Assignment of Benefits and Financial Agreement

(Versión en español a continuación)

1. MEDICARE: I request that payment of authorized Medicare benefits be made on my behalf to Escondido Eyecare for services furnished to me by Escondido Eyecare. I authorize any holder of medical information about me to release to the Centers for Medicare and Medicaid (Medi-Cal) Services and its agents any information needed to determine these benefits or the benefits payable for related services. I understand my signature requests that payment be made and authorizes the release of medical information necessary to pay the claim. If other health insurance is indicated in Item 9 of the HCFA 1500 Form or elsewhere on other approved claim forms, my signature authorizes releasing the information to the insurer or agency shown. Escondido Eyecare accepts the charge determination of the Medicare carrier as the full charge, and I am responsible only for the deductible, co-insurance and non-covered services. Co-insurance and deductible are based upon the charge determination of the Medicare carrier.
2. MEDIGAP: I understand that if a MediGap policy or other health insurance is indicated in Item 9 of the HCFA 1500 Form or elsewhere on other approved claim forms, my signature authorizes releasing the information to the insurer or agency shown. I request that payment of authorized secondary insurance benefits be made on my behalf to Escondido Eyecare if possible, or otherwise to me.
3. RELEASE OF INFORMATION: Escondido Eyecare may disclose all or any part of my medical record and/or financial ledger, including information regarding alcohol or drug abuse, psychiatric illness, communicable disease or HIV to any:

1. person or corporation which is or may be liable or under contract to Escondido Eyecare of reimbursement for services rendered, and
   

2. Any health care provider for continued patient care.
   

Escondido Eyecare may also disclose on an anonymous basis any information concerning my case, which is necessary or appropriate for the advancement of medical science, medical education, medical research or for the collection of statistical data or pursuant to Stage or Federal law, statute or regulation. A copy of this authorization may be used in place of the original.
4. OTHER INSURANCE:  I understand that Escondido Eyecare maintains a list of health care service plans with which it contracts. A list of such plans is available from the business office. I also understand  that Escondido Eyecare has no contract, expressed or implied, with any plan that does not appear on the list. As the undersigned, I agree that I am individually obligated to pay the full charges of all services rendered to me by Escondido Eyecare if I belong to a plan that does not appear on the above-mentioned list.
5. NON-COVERED SERVICES:  I understand that Escondido Eyecare contracting with health care service plans (i.e. HMO’s PPO’s) relate only to items and services which are “covered” by the health care service plans. Accordingly, the undersigned accepts full financial responsibility for all items or services, which are determined by the health care service plans not to be covered. Examples of non-covered services include, but are not limited to, services not specified as being covered in the patient's contract with a health care service plan or in the benefit summary the health care service plan furnishes to the patient; and treatment or tests not authorized by the health care service plan. The undersigned agrees to cooperate with Escondido Eyecare to obtain necessary health care service plan authorizations.
6. FINANCIAL AGREEMENT: I agree that in return for the services provided to the patient by Escondido Eyecare, I will pay my account at the time service is rendered or will make financial arrangements satisfactory to Escondido Eyecare for payment. If an account is sent to an attorney for collection, I agree to pay collection expenses and reasonable attorney's fees as established by the court and not by a jury in any court action. I understand and agree that if my account is delinquent, I may be charged interest at the legal rate. Any benefits of any type under any policy of insurance insuring the patient, or any other party liable to the patient, is hereby assigned to Escondido Eyecare. If co-payments and/or deductibles are designated by my insurance company or health plan, I agree to pay them to Escondido Eyecare. However, it is understood that the undersigned and/or the patient are primarily responsible for the payment of my bill.

Designación de Beneficios y Acuerdo Financiero

1. MEDICARE: Yo solicito que los pagos de los beneficios autorizados por Medicare sean hechos a Escondido Eyecare por los servicios recibidos en mi persona. Yo autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mi persona para que liberen dicha información a los centros de servicio de Medicare y Medicaid (Medi-Cal) y sus agentes, sobre cualquier información que necesiten para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos relacionados a estos servicios. Yo entiendo que mi firma solicito que los pagos sean hechos y autoriza la liberación de la información médica necesaria para pagar el reclamo. Si algún otro segura de salud está indicado en el artículo 9 de la Forma HCFA 1500 o en otra parte en cualquier otra forma de reclamo aprobada, mi firma autoriza la liberación de información hacia el asegurado o agencia. Escondido Eyecare acepta la determinación de pago del portador de Medicare como pago total, y yo soy responsable solamente por el deducible, segundo seguro, y servicios no cubiertos. El deducible y el segundo seguro son basados sobre la determinación de cargos del portador de Medicare.

2. MEDIGAP: Yo entiendo que si una póliza de Medigap u otro seguro de salud está indicado en el artículo 9 de la Forma HCFA 1500 o en otra parte en cualquier otra forma de reclamo aprobaba, mi forma autoriza la liberación de información al asegurado o a la agencia que se muestra. Yo solicito que el pago de beneficios del segundo seguro autorizado sea hecho a favor de Escondido Eyecare se es posible o de otra manera a mi persona.

3. LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN: Escondido Eyecare puede revelar todo o parte de mi registro médico y/o libro financieros, incluyendo información acerca del abuso de drogas, alcohol, enfermedad psiquiátrica, enfermedades contagiosas y de sida a cualquier:

1.  persona o corporación cual sea responsable bajo contrato con Escondido Eyecare para reembolso por servicios otorgados, y

2. Cualquier proveedor de cuidados de salud para cuidados continuos a pacientes.

Escondido Eyecare puede revelar en anonimato cualquier información concerniente a mi caso la cual sea necesaria o apropiada para el avance de la ciencia médica, educación médica o investigación médica, para la colección de datos estadísticos o consiguiente al Estado o la Ley Federal, Estatuto o regulación. Una copia de esta autorización puede usarse en lugar de la original.

4 . OTRO SEGURO: Yo entiendo que Escondido Eyecare mantiene una lista de servicios de planes de seguros los cuales contrata. Una lista de dichos planes está disponible en la oficina. Yo entiendo también que Escondido Eyecare no tiene contrato, expresado o implicado, con cualquier plan que no aparezca en la lista. El suscrito está de acuerdo que estoy individualmente obligado a pagar la cantidad total de todos los servicios otorgados a mi persona por Escondido Eyecare si perteneciera a un plan que no aparezca en la lista antes mencionada.

5 . SERVICIOS NO CUBIERTOS: Yo entiendo que Escondido Eyecare contrata con servicios de cuidados de salud (i.e. HMO y PPO) relacionados solamente con artículos los cuales están “cubiertos” por los planes de servicios de salud. Por consiguiente, el suscrito acepta la responsabilidad total financiera de los servicios, los cuales están determinados por los planes de servicios de cuidados de salud que no están cubiertos. Ejemplos de servicios no cubiertos incluyen pero no están limitados a servicios no especificados estando cubiertos en el contrato de plan de servicios de salud o en el resumen de beneficios que el plan de seguros proporciona a sus pacientes’ y tratamientos o pruebas no autorizadas por el plan de servicios de salud. El suscrito está de acuerdo en cooperar con Escondido Eyecare para obtener la autorización necesaria par un plan de servicios de salud.

6 . ACUERDO FINANCIERO: Yo estoy de acuerdo que en restitución por los servicios otorgados al paciente por Escondido Eyecare pagaré mi cuenta en el momento que los servicios sean otorgados o se hará un acuerdo financiero satisfactorio por los pagos a Escondido Eyecare. Si una cuenta es enviada a un abogado para su cobro, yo estoy de acuerdo en pagar gastos de cobranza y cobros justos del abogado como se establece en la corte, y no por un jurado en cualquier acción en corte. Yo entiendo y estoy de acuerdo que si mi cuita está vencida, me pueden cobrar intereses bajo la tarifa legal. Cualquier beneficio de cualquier tipo de póliza de seguro que cubra al paciente, o cualquier otra parte responsable hacia el paciente, es por esto que asignó a Escondido Eyecare si el pago y/o deducibles son designados por mi compañía de seguros, o plan de segur, yo estoy de acuerdo en pagarlos a Escondido Eyecare. Sin embargo, se entiende que el suscrito y/o el paciente son responsables por el pago de mi cuenta.